Эректильная дисфункция, Эректильная импотенция

С 1992 года термин «эректильная дисфункция» сменил устаревшее определение «импотенция» и определяется, как неспособность достигать или поддерживать адекватную эрекцию, достаточную для удовлетворительного проведения полового акта. Неспособность к полноценной половой жизни является од­ной из самых сильных эмоциональных трав для мужчины. Во все времена этому вопросу уделялось пристальное внимание Образ сильного духом и телом мужчины воспет в классических произведениях всех народов, культур и времен. С развитием и усилением действия цивилизационных травмирующих факторов, проблема эректильной дисфункции становится одной из острых социальных проблем.

При массачусетском исследовании этой проблемы в США (ММАS, 1994), проведено анкетирование 1709 мужчин, выявившее, что 52% опрошенных имели нарушение эрекции различной степени выраженности (Feldman, М. A. et al., 1994). По данным британского Центра Исследования Здоровья, анкетирование 789 мужчин до 50 лет выявило, что треть (34%) имеет определенные проблемы с эрекцией, причем более половины из них (52%) нуждаются в помощи специалиста. (K. М. Dunn etal., 1997). В России масштабных исследований, посвященных этой проблеме, до последнего времени не проводилось, однако по данным нашей клиники за период 1993 - 2007 г.г. выявлено, что 27% пациентов-мужчин, обратились в клинику именно в связи с проблемой импотенции.

Причины эректильной дисфункции.
Импотенция не является самостоятельным заболеванием. Она всегда является лишь симптомом, порой первым проявлением заболеваний внутренних органов и систем в организме мужчины или его психологических расстройств. В этом смысле импотенция часто является лишь наиболее заметной, надводной частью айсберга, массивное основание которого скрыто под толщей воды. Как правило, за исключением травм половых органов и костей таза, расстройствам эрекции предшествует достаточно длительный период формирования различных патологических процессов. Предрасполагающими факторами здесь являются стрессовые состояния, невротические нарушения, хронические интоксикации, обусловленные курением, алкоголем, приемом различных лекарственных препаратов или наркотиков, что вызывает прогрессирующую полинейропатию и снижение уровня тестостерона за счет нарушения функции печени. Определенную роль в формировании невротических нарушений эректильной функции, помимо семейных и социальных конфликтов, играет современная массовая культура. Здесь пропаганда и культ секса ведут не только к росту урогенитальных и венерических заболеваний поражающих репродуктивную систему, но и порождают чувство неуверенности у физически вполне здоровых мужчин перед сексуальными моделями шоу-бизнеса. Важным фактором ослабления эрекций, как следствия беспорядочных половых связей и перенесенных урогенитальных инфекций, являются заболевания предстательной железы, прежде всего, хронический простатит. По многим функциональным параметрам предстательная железа является нейровегетативным тазовым центром. Ее заболевания влияют не только на сексуальную функцию, но и на функцию мочевого пузыря и кишечника. По данным российских исследователей 1980-х годов (Рябинский В.С, 1983, Закриллаев З, 1984, Ткачук В.Н., 1989), хронический простатит почти в 100% случаев приводит к развитию импотенции. По данным нашей клиники, полученным за период 1993 – 2007 г., расстройства эректильной функции при хронических простатитах встречаются реже - у 23% пациентов, что вполне согласуется с более поздними российскими (О.Л. Тиктинский, 1999) и зарубежными (B. Hennenfent, 1995; Lawrence. D et al., 1999) исследованиями.

До последнего времени было принято выделять два основных вида импотенции - психогенную, обусловленную психологическими причинами, и органическую, связанную с заболеваниями внутренних органов. Последняя в свою очередь делилась на три основных типа - сосудистая (недостаточность кровоснабжения), нейрогенная (нарушение проводимости нервных волокон) и эндокринная (гормональные нарушения). По данным исследований 1990-х годов, считалось, что психогенные причины нарушения половой функции у мужчин составляют 35%, органические - 25% и в 40% случаев имеет место сочетание органических и психогенных причин (Taille A.L., et al., 1999). Научные исследования последних лет существенно изменили это соотношение в пользу органических заболеваний. Так, по данным С.Ю. Калинченко (2006), общая доля психогенных и неврологических расстройств в развитии эректильной функции не превышает 5%. Основными причинами здесь являются сосудистые (васкулогенные) расстройства (40%), сахарный диабет (30%) и последствия приема лекарственных препаратов (6%). При этом патогенетической основой расстройств эрекции при этих заболеваниях является дефицит андрогенов с развитием метаболического синдрома, доля которого в указанных патологиях составляет от 50 до 75%. С этими данными согласуются и данные современных американских исследователей (A.Yassin, 2007), согласно которым, доля метаболического синдрома в развитии нарушений эрекции составляет более 60%, тогда как другие причины нарушений эрекции приходятся в основном на долю органических коронарных расстройств и заболеваний предстательной железы – хронического простатита и доброкачественной гиперплазии простаты.

С возрастом число органических составляющих импотенции увеличивается; по свидетельству Кинзи, к 80 годам у 75% мужчин эрекции практически отсутствуют. По мере развития возрастных изменений, слабеет функция желез внутренней секреции, меняется гормональный статус, развиваются патологические процессы в урогенитальной и нервной системах, формируется сердечно-сосудистая и коронарная патология, атеросклероз, гипертоническая болезнь, возникают органические изменения кровообращения в органах малого таза, нижних конечностей и полового члена. Васкулогенные (сосудистые) нарушения эрекции развиваются при сахарном диабете у 55% больных, при гипертонической болезни – у 15%, при ишемической болезни сердца у 39%, при заболеваниях сердца и одновременном курении – у 56% больных. По данным Г.Кротовского, сахарный диабет, курение и сердечно-сосудистые заболевания составляют около 80% всех причин импотенции в Ростове.

Диагностика.
Несмотря на разнообразие заболеваний и патологических процессов, приводящих к нарушению эрекции, сегодня возможно практически на 100% выявить причины, приведшие к этому расстройству, что дает возможность подавляющему большинству пациентов назначать соответствующую патогенетическую терапию. Это обусловлено тем, что обеспеченный гормонально и метаболически, и находящийся под контролем нервной системы механизм эрекции включает три основных компонента – расширение сосудов с увеличением притока крови к половому члену, расслабление его гладкомышечных волокон и срабатывание веноокклюзивного механизма по затруднению оттока крови из полового члена. Поэтому современная диагностика включает в себя оценку всех этих составляющих, включая исследования гормонального фона и метаболического обмена. Обязательно проводятся скриниг-исследования состояния урогенитальной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем. В обязательный комплекс исследований входят общеклинические анализы крови и мочи, биохимические показатели, печеночные пробы, липидограмма, исследование гормонов крови – тестостерона общего и свободного, ЛГ, ГСПС, ультразвуковые исследования предстательной железы и органов мошонки, урофлоуметрия (УФМ), допплерография подвздошно-бедренных сегментов и артерий полового члена на фоне фармпробы. По показаниям проводятся R-исследования – контрастная кавернозография для выявления патологического венозного оттока, а также запись ночных эрекций с использованием аппарата «Риджискан». В запущенных ситуациях, когда патогенетическая терапия уже невозможна и необходимо определение тактики и объема оперативного вмешательства, пациентам выполняются такие диагностические исследования, как инфузионная кавернозография, артериография полового члена и радиоактивная ксеноновая пенография. Результатом всех проведенных исследований является точный диагноз и определение тактики лечебного процесса. Отсутствие полноценного комплексного обследования, как и неквалифицированное интерпретирование полученных данных, в большинстве случаев приводит к неправильному выбору стратегии лечения и как следствие – отсутствию какого-либо эффекта от него.

Лечение.
Развитие современных медицинских знаний и технологий позволяет практически в 100% случаев восстановить больному эректильную функцию, хотя иногда импотенция требует оперативного лечения. Комплекс средств лечения эректильных дисфункций включает в себя четыре основных направления: 1) индивидуальная и семейная психотерапия, 2) симптоматическое лечение, 3) патогенетическая терапия, 4) оперативное лечение. Симптоматическое лечение и психотерапия являлись основными, часто единственно возможными методами вплоть до последних десятилетий ХХ столетия. Симптоматическое лечение не ставит целью ликвидацию патологического процесса, приведшего к нарушениям эрекций, но направлено на временное улучшение эректильной функции на фоне применения лекарственных или технических средств. К ним относятся витаминотерапия, назначение растительных экстрактов общеукрепляющего действия – элеутерококка, женьшеня, лимонника, применение препаратов, усиливающих половое влечение и улучшающих проводимость нервных волокон. К техническим симптоматическим средствам относятся различные способы наружного бинтования полового члена, использование эректоров, а также индивидуальных аппаратов локально-отрицательного давления (ЛОД), позволяющих достичь однократной эрекции, достаточной для полового контакта. Революционным скачком симптоматического лечения начала XXI столетия стало использование вазоактивных препаратов, как инъекционных и эндоуретральных (простагландин Е, Каверджект), так и, в особенности, ингибиторов фосфодиэстеразы (Виагра, Левитра, Сиалис и пр.). В настоящее время использование ингибиторов фосфодиэстеразы является «золотым стандартом» в симптоматической терапии органических нарушений эректильной функции. Вместе с тем, использование симптоматических средств имеет отрицательные стороны. Легкость, с какой больной, не пройдя обследования и консультации специалиста, может купить и использовать указанные средства, формирует поверхностное его отношение к своей проблеме как чисто технической. И главное – использование этих средств не тормозит развитие патологического процесса, проявлением которого является импотенция. В результате наступает период, когда симптоматические средства перестают давать эффект, а патологический процесс оказывается в запущенном, порой необратимом состоянии. Чтобы избежать этого, пациент и назначающий лечение врач должны определенно знать, что применение симптоматической терапии имеет ограничения и часто используется лишь на первом этапе лечения, основным, часто окончательным звеном которого является патогенетическая терапия. Патогенетическая терапия, направленная не только на устранение симптомов, но на ликвидацию обусловливающего их патологического процесса, является основным, фундаментальным лечебным направлением, в рамках которого проводится полноценное обследование больного, установление диагноза и определение лечебной тактики, адекватной выявленной патологии. В ситуациях, когда органический патологический процесс сопровождается выраженными, необратимыми изменениями в механизме эрекции, возникают показания для оперативного лечения. В подавляющем большинстве случаев для восстановления возможности половых контактов используются операции шинирования полового члена, с установкой в кавернозные тела протезов различных конструкций, значительно реже, по определенным показаниям, больным проводятся сложные, реконструктивные сосудистые операции. Психотерапевтическое лечение, по мере внедрения в практику современных вазоактивных симптоматических средств, а также по мере расширения возможностей патогенетической терапии, стало применяться значительно реже. Однако этот вид лечения используется по показаниям как при назначении симптоматической, так и на фоне патогенетической терапии. Самостоятельную и ведущую роль индивидуальная и семейная психотерапия играет только при психогенной эректильной дисфункции и семейных неврозах.