Опущение тазовых органов у женщин

ОПУЩЕНИЕ (ПРОЛАПС, PROLAPSES)

ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ У ЖЕНЩИН

1. Введение
2. Анатомические предпосылки, этиология и патогенез
3. Клиническая классификация
4. Симптомы, клинические варианты течения
5. Клиническая диагностика
6. Основные принципы лечения

1. Введение

Несколько слов о терминах. В современной литературе опущение тазовых органов женщин, как правило, именуется словосочетанием генитальный пролапс, хотя термин пролапс (prolapses), строго говоря, означает не опущение, а выпадение. Необходимость уточнения термина определила поиски новых, более корректных определений. Поэтому некоторыми современными авторами опущение тазовых органов именуется дистенцией тазовых органов или синдромом генитальной дистенции (дистенция – опущение), а выпадение сохранило прежнее наименование генитального пролапса. При этом, идентификация органов, подвергшихся опущению (дистенции), уточняется дополнительными терминами - цистоцеле (опущение мочевого пузыря с выпячиванием передней стенки влагалища), ректоцеле (опущение прямой кишки с выпячиванием задней стенки влагалища), энтероцеле (опущение органов брюшной полости с выпячиванием влагалища) и утероцеле (опущение матки).Терминология эта сегодня частично отражена в Международной Классификации болезней (МКБ-10):

Кодификация по Международной Классификации болезней (МКБ-10):

• N81.1 Цистоцеле.
• N81.2 Неполное выпадение матки и влагалища.
• N81.3 Полное выпадение матки и влагалища.
• N81.5 Энтероцеле.
• N81.6 Ректоцеле.
• N81.8 Другие формы выпадения женских половых органов (несостоятельность мышц тазового дна, старые разрывы мышц тазового дна).
• N99.3 Выпадение свода влагалища после экстирпации матки.

Приведенные позиции обеспечивают идентификацию заболевания, уточнение его стадиальности и специфики конкретной ситуации. В рамках данной статьи термин «генитальный пролапс» традиционно используется как полный синоним «опущения тазовых органов» - независимо от стадиальности и иных качественных признаков заболевания, а именно, как понятие универсальное и системообразующее.

Определение. Под генитальным пролапсом или опущением тазовых органов у женщин понимается перемещение внутренних половых органов к влагалищному входу, с последующим выходом (выпадением) за его пределы на поздних стадиях заболевания.

Распространенность. Опущение тазовых органов в женской популяции по данным авторов составляет 25,0% - 37,0%, являясь одним из наиболее распространенных гинекологических заболеваний. С увеличением возраста количество женщин, страдающих опущением тазовых органов, возрастает. Если в группе 25 – 45 лет указанная патология выявляется в 18,2% – 26,4% случаев, то у женщин старше 50 лет это заболевание определяется уже в 50 – 67% случаев. Заболевание развивается длительно, медленно, но, не являясь смертельным, способно сделать жизнь женщины чрезвычайно тягостной и мучительной, нарушая при этом социализацию женщины и вторгаясь в ее семейные отношения. Поэтому 10-12% женщин, не проходивших, как правило, соответствующего лечения, вынуждены подвергаться оперативному хирургическому лечению – часто ужена поздних стадиях заболевания и при наличии осложнений.

2. Анатомо-физиологические предпосылки этиология и патогенез заболевания

Анатомо-физиологическим содержанием заболевания является смещение в сторону мочеполовой диафрагмы и выход за ее пределы органов малого таза женщины, к которым относятся:

1) Внутренние половые органы:

• Яичники;
• Фаллопиевы трубы;
• Матка;
• Влагалище.

2) Прямая кишка

3) Мочевой пузырь.

Ведущим патогенетическим механизмом развития заболевания являются ослабление, инволюция, дистрофия, деструкция или травматическое повреждение тканей и механизмов, обеспечивающих нормальную анатомию и взаимоотношение органов малого таза у женщин. К ним относятся:

• Состояние системы соединительной ткани на уровне организма;
• Состояние фасциально-мышечного и связочного аппарата внутренних половых органов, прямой кишки и мочевого пузыря;
• Состояние мышечно-фасциальной диафрагмы и связочного аппарата тазового дна.

Патологические процессы в пределах хотя бы одной из перечисленных составляющих являются отправным пунктом, запускающим процесс развития генитального пролапса- процесс, вначале еще обратимый и поддающийся современным безоперационным методам лечения.

К этиологическим, то есть конкретно-причинным факторам образования и развития генитального пролапса относятся;

1. Врожденная или приобретенная системная недостаточность соединительнотканных структур (связок, апоневрозов, фасций, межклеточной соединительно ткани);
2. Нарушения гормонального баланса и метаболический синдром, сопровождающийся системным нарушениям кровообращения в тканях и полиневропатии, в частности невропатии n. pudendus.
3. Состояния и заболевания, приводящие к повышению внутрибрюшного давления и возрастанию вертикальной нагрузки на связочный аппарат органов таза и тазового дна;
4. Травматические повреждения мышечно-фасциального и связочного аппарата тазового дна;
5. Малоподвижный образ жизни, обусловливающий нарушение процессов микроциркуляции крови и лимфы в связочном и фасциально-мышечном аппарате тазового дна.

В анатомически и физиологически нормальном состоянии все тазовые органы посредством связок крепятся к апоневрозу тазовых костей, образуя несколько этажей достаточно прочной конструкции, напоминающей воронку, заполненную мягкими, эластичными органами. Причем эти органы связаны не только с костями таза, но также и между собой, что обусловливает развитие нескольких, стандартных форм генитального пролапса. Анатомическая взаимосвязь между влагалищем и мочевым пузырем обусловливает опущение и последующее выпадение мочевого пузыря с образованием цистоцеле при опущении передней стенки влагалища, а связь между последним и прямой кишкой приводит при генитальном пролапсе к опущению и выпадению прямой кишки с формированием так называемого ректоцеле.

Считается, что практически при всех случаях опущения тазовых органов у женщин имеется та или иная степень увеличения внутрибрюшного давления, которое возникает под действием следующих факторов:

1. Тяжелый физический труд, связанный с подъемом тяжестей;
2. Избыточный вес и ожирение, приводящие к увеличению объема брюшной полости;
3. Дисфункции кишечника, запоры, дисбактериоз, хронический колит, хронический энтерит;
4. Хронические заболевания органов дыхания, сопровождающиеся длительным кашлем, часто приступообразного характера – бронхиты, в том числе бронхит курильщика, хроническая пневмония, ателектаз легких, бронхиальная астма.

Вместе с тем, как показывают исследования, синдром увеличения внутрибрюшного давления как единственно действующий фактор, в большинстве случаев оказывается недостаточен для запуска механизмов развития заболевания. Как правило, для этого необходимы еще та или иная степень недостаточности или ослабления мышечно-фасциальных и связочных структур полости таза.

При этом травматические повреждения тазового дна - в родах или в результате гинекологических операций, - по нашим данным, являются ведущей причиной генитального пролапса не менее, чем в 35 – 40% случаев. С возрастом роль этого фактора возрастает и в группе женщин после 50 лет, страдающих генитальным пролапсом, по данным некоторых авторов, достигает 67 - 75%.

Другим важнейшим этиологическим фактором является возрастной дисбаланс половых гормонов, который, даже при отсутствии метаболического синдрома, приводит к системной инволюции, дистрофии и деструкции соединительной ткани связок и фасциально-мышечных структур женского организма. Является доказанным, ч то снижение уровня эстрогенов – гипоэстрогения – угнетает качество микроциркуляции в тканях женского организма, приводя к системным нарушениям кровообращения, включая затруднение венозного кровотока. С увеличением продолжительности жизни – а в женской популяции в настоящее время не менее 30% женщин находятся в периоде постменопаузы, - этот фактор приобретает важность в плане развития иных инволюционных патологий, оказывающих негативное воздействие на качество жизни женщины.

Третьим важнейшим фактором, приводящим к патологии и ослаблению связочных и фасциально-мышечных структур являются системные заболевания соединительной ткани. Причиной этих заболеваний, с одной стороны, может быть генетический фактор, приводящий к так называемой системной дисплазии соединительной ткани, обусловленный генетическими изменениями молекулы коллагена, с другой – это может стать следствием возникшего аутоиммунного процесса, обусловленного взаимодействием на уровне межклеточного матрикса соединительной ткани множества отдельных внешних и внутренних компонентов - генетических, инфекционных, лекарственных, токсических, аллергических и эндокринных совместно с последствиями перенесенных травм, стрессов и тяжелых заболеваний. Имеются данные о роли в возникновении системных заболеваний соединительной ткани хронических вирусных инфекций – пикорнавирусов, а также ДНК-содержащих вирусов – Эпштейн-Барра, цитомегаловируса, вируса простого герпеса. Доказано, что развитие хронической вирусной патологии также обусловлено определенными генетическими особенностями организма, с появлением семейно-генетических системных заболеваний соединительной ткани.

Анализируя факторы этиологии и патогенеза генитального пролапса, некоторые авторы выдвигают концепцию, что без наличия врожденного (генетического) или приобретенного системного заболевания соединительной ткани развитие генитального пролапса вообще невозможно. Даются и некоторые «внешние» признаки, позволяющие предположить наличие системного заболевания соединительной ткани. К этим признакам относятся: грыжи у родственников 1-й линии, астеническое телосложение, плоскостопие, сколиоз, повышенная подвижность суставов, снижение мышечного тонуса, а также изменения в репродуктивном возрасте со стороны органов сердечно-сосудистой системы - вегето-сосудистые дистонии, спазмы сосудов, аритмии, варикозное расширение вен.

Независимо от ведущей этиологической причины, генитальный пролапс, начавшись, неумолимо прогрессирует, с постепенным нарастанием функциональных, а затем анатомических и морфологических изменений в тканях и органах, подвергшихся опущению. При этом нарушения сто стороны функций мочевого пузыря или прямой кишки больные переносят, как правило, особенно мучительно.

3. Клиническая классификация

В настоящее время существует немало различных классификаций генитального пролапса, позволяющих вполне адекватно учитывать доминирующие параметры, варианты и особенности развития патологического процесса. Наиболее распространенной и, одновременно, простой, практической классификацией в этом ряду является классификация М.С. Малиновского, учитывающая три степени развития процесса:

I степень - стенки влагалища доходят до входа во влагалище, а шейка матки располагается ниже спинальных остей;

II степень – тело матки еще находится выше половой щели, в то время как шейка матки уже выходит за ее пределы;

III степень - полное выпадение матки, когда все тело матки располагается ниже половой щели.

В несколько модифицированном виде классификация М.С. Малиновского сегодня используется в лечебных учреждениях, имея не три, а четыре основных степени развития заболевания:

I степень — шейка матки опущена не более чем до половины длины влагалища.

II степень — шейка матки и стенки влагалища опущены до уровня входа во влагалище.

III степень — шейка матки и стенки влагалища уже находятся за пределами входа во влагалище, а тело матки пока располагается выше него.

IV степень — вся матка и стенки влагалища находятся за пределами входа во влагалище.

Имея столь привлекательные качества, как простота и удобство в использовании, эта классификация не учитывает взаимоотношение и положение других тазовых органов которое при генитальном пролапсе также меняется, внося существенный вклад и в клиническую картину заболевания, и в лечебную тактику. Поэтому в практической работе используются и другие классификации, например, с точки зрения В.И. Краснопольского, более адекватной в клиническом отношении является классификация И.Ф. Славянского, в которой частично учитывается не только и взаиморасположение матки и влагалища, но и взаимосвязанных с ними смежных органов таза.

1. Смещение влагалища вниз:

І степени - опущение передней стенки влагалища, задней или обоих вместе; во всех случаях стенки не выходят за пределы входа во влагалище

ІІ степени - частичное выпадение передней стенки влагалища и части мочевого пузыря, задней и части передней стенки прямой кишки или комбинация обоих выпадений; стенки выходят наружу от входа во влагалище

ІІІ степени - полное выпадение влагалища, которое часто сопровождается и выпадением матки

2. Смещение матки вниз:

І степени - опущение матки или ее шейки - шейка матки опущена до уровня входа во влагалище

ІІ степени - частичное выпадение матки или ее шейки - шейка матки при напряжении выступает за пределы половой щели

ІІІ степени - неполное выпадение матки - вне половой щели находится не только шейка матки, но и часть тела матки

ІV степени - полное выпадение матки - вне половой щели (между выпавшими стенками влагалища) находится вся матка.

Классификацией, которая в наиболее полной степени учитывает взаиморасположение тазовых органов при генитальном пролапсе, является уже частично приведенная выше Международная Классификация болезней (МКБ-10):

N81.0 Уретероцеле - опущение части передней стенки влагалища, вовлекающее исключительно мочеиспускательный канал (уретру).

N81.1 Цистоцеле - опущение передней стенки влагалища, вовлекающее мочевой пузырь. При параллельном опущении нижней стенки влагалища и мочеиспускательного канала (уретры) употребляется термин цистоуретероцеле.

N81.2 Неполное выпадение матки и влагалища.

N81.3 Полное выпадение матки и влагалища.

N81.4 Выпадение матки и влагалища не уточненное.

N81.5 Энтероцеле – опущение верхне-задней стенки влагалища, содержащее, как правило, петли тонкого кишечника.

N81.6 Ректоцеле - опущение задней стенки влагалища, сопровождающееся опущением прямой кишки.

N81.8 Другие формы выпадения женских половых органов.

N81.9 Выпадение женских половых органов неуточненное.

В станах Европы, а также в России, в основном для исследовательских и научных целей используется классификация, восходящая к первой международной стандартизованной терминологии нарушения анатомо-физиологического состояния внутренних половых органов и мочевыводящих путей у женщин. Эта стандартизованная терминология впервые была предложена Internacional Continence Society(ICS) в 1973 г. В 1994 г. она была расширена и дополнена с образованием стандартизованной системы POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification). В настоящее время эта система принята практически во всех урогинекологических ассоциациях и обществах всего мира (Internacional Continence Society, American Urogynecologic Society, Society of Gynecologic Surgeons и мн. др.), и позволяет детально описывать анатомические изменения органов малого таза и тазового дна и проводить объективное динамическое наблюдение. Стандартизованная система POP-Q сложнее предыдущих классификаций, поэтому в практической гинекологии используется несколько реже. Эта система использует схематическое изображение девяти точек, расположенных в сагиттальной плоскости женского таза. Измерение расстояния между точками осуществляется специальными измерительными зондами в положении на спине при максимальном натуживании пациентки. Стадирование в системе POP-Q осуществляется на основании проведенных измерений.

4. Симптомы и клинические варианты течения заболевания.

Клиническая картина заболевания в определенной степени обусловливается стадией и степенью вовлеченности в процесс конкретных тазовых органов. Однако, при всем разнообразии симптомов генитального пролапса, они не всегда соответствуют тяжести вызвавшего его поражения. Достаточно часто начинаясь еще в репродуктивном возрасте, заболевание может длительно не давать ярких, выраженных симптомов и на первых стадиях проходить для женщины почти незаметно. Постепенное нарастание процесса приводит к появлению ощущения инородного тела во влагалище, к периодическим тянущим болям в нижних отделах живота, иногда – в поясничной области. Прогрессирование процесса всегда приводит к развитию функциональных, а затем анатомических изменений в смежных тазовых органах. В подавляющем большинстве случаев именно добавление урологической или проктологической симптоматики к уже имеющимся признакам дискомфорта или изменения функции органов половой системы, впервые заставляет больную обратиться за помощью к соответствующим специалистам.

Тесная взаимосвязь внутренних половых органов с нижними мочевыми путями, становится причиной осложнений как сто стороны нижних мочевых путей, с формированием трофических изменений уретры и мочевого пузыря, так и со стороны почек и мочеточников с появлением пузырно-мочеточниковых рефлюксов, гидронефрозов, возникновением мочекаменной болезни, восходящей инфекции, пиелонефритов и почечной недостаточности. По данным наших исследований, осложнения со стороны мочевой системы сопутствуют генитальному пролапсу в 56-70% случаев, включая острую и хроническую задержку мочеиспускания, инфекцию мочевых путей, а также недержание и неудержание мочи. Наиболее частыми симптомами при II – III степени заболевания являются усиливающаяся тяжесть и боли в нижних отделах живота, нарастание ощущения инородного тела, затруднение при мочеиспускании, дизурия, частые, императивные позывы на мочеиспускание, неудержание мочи при напряжении и натуживании (кашель, смех, поднятие тяжести), тенезмы (частые позывы на дефекацию) Осложнения со стороны кишечника и прямой кишки встречаются реже(около 20% случаев) и, как правило, дополняют появление уже имеющихся урологических жалоб. Чаще женщины отмечают недержание кала и газов, реже – постоянные вздутия живота, приступообразные боли по ходу толстого кишечника, длительные запоры и невозможность дефекации без помощи пальца, введенного во влагалище или в прямую кишку. На поздних стадиях заболевания развивается зияние половой щели, приводящее к мацерации слизистой при соприкосновении с нижним бельем, вторичному ее инфицированию с возникновением хронических рецидивирующих кольпитов и длительно не заживающих изъязвлений слизистой оболочки.

5. Клиническая диагностика

Диагностика генитального пролапса включает общеклинические, специальные и дополнительные методы исследования.

К общеклиническим методам относятся:

• Тщательный сбор анамнеза с выяснением образа жизни, семейных заболеваний, условий труда, вредных привычек, перенесенных ранее травм, количество родов, операций и имевшихся осложнений;
• Лабораторные методы исследования – общие анализы мочи, крови, биохимия, липидограмма, выявление состояния гормонального статуса. Эти исследования позволяют выявить степень анемизации при астенических состояниях, наличие воспалительного процесса, состояние верхних и нижних мочевых путей, метаболических и гормональных нарушений;
• Общий осмотр, выявление конституционных особенностей, деформаций позвоночника, наличие сколиоза, деформаций стоп и суставов, грыжевых выпучиваний, рубцов после операций, состояние апоневрозов и кожных покровов.

К специальным методам исследования относятся:

• Гинекологический бимануальный осмотр, выявляющий высоту и положение стенок влагалища и матки, наличие грубых дефектов в мышечно-фасциальном аппарате тазового дна, а также результаты кашлевого теста, тампон-теста и пробы Вальсальвы;
• Ректальное или ректовагинальное исследование, позволяющее определить состояние анального сфинктера, обеих m. levatorani и m. transversusperinei, а также выявить ректоцеле;
• Ультразвуковое исследование, позволяющее определить не только взаимное расположение и состояние тазовых органов, но и структурное состояние мышечно-фасциального аппарата тазового дна, состояние сухожильного центра промежности, наличие диастазов мышечных волокон m. levatorani и ширину m. bulbospongiosus, что играет важную роль в оценке состоятельности тазового дна.
• Уродинамические исследования – урофлоуметрия (УФМ) и цистометрия, позволяющие вывить нарушения параметров мочеиспускания и состояние сфинктера и детрузора мочевого пузыря.

К дополнительным методам исследования относятся диагностические тесты и методики, выходящие за рамки установленных стандартов диагностики и позволяющие определить специфику и детали развития патологического процесса в каждом конкретном случае. Выявление этих деталей может оказать существенное значение в выборе правильного направления и способа лечения. Эти методы осуществляются по определенным медицинским и диагностическим показаниям и включают:

• Бактериологическую и вирусологическую диагностику: иммуноферментные методы, ПЦР, бактериальные посевы, выявляющие роль бактериальной и -вирусной флоры в этиологии и патогенезе генитального пролапса;
• Кольпоскопию, которая позволяет идентифицировать изменения слизистой влагалища и шейки матки;
• Электромиографию, которая позволяет определить состояние и функциональные возможности мышц тазового дна;
• Лучевую диагностику, к которой относятся все виды рентгенологического обследования органов малого таза, включая анатомические и функциональные возможности мочевого пузыря, состояние прямой кишки и пр., а также компьютерная (КТ) и магниторезонансная томография (МРТ).
• Эндоскопические исследования матки, мочевого пузыря, прямой и сигмовидной кишки.

6. Основные принципы лечения

Лечение генитального пролапса осуществляется в рамках двух базовых направлений – безоперационного, включающего все виды консервативного восстановительного и физиотерапевтического лечения и оперативного, осуществляемого путем хирургических вмешательств. Не все степени генитального пролапса поддаются лечению безоперационными методами. Поздние степени развития процесса, как правило, требуют хирургического вмешательства. Поэтому пациентам важно обращаться к специалисту вовремя, не оттягивая, по тем или иным причинам, свое обращение, так как именно это время сомнений может оказаться решающим в выборе конкретного направления лечебного процесса.

Безоперационное лечение чаще назначается в начальных стадиях заболевания, соответствующих опущению матки и стенок влагалища I и II степеней при отсутствии осложнений, в том числе со стороны смежных тазовых органов.

Безоперационное лечение включает изменение образа жизни, условий труда и быта, избавление от вредных привычек и хронических заболеваний, если что-либо из перечисленного напрямую включено в формирование патогенетических факторов развития заболевания. Например, феномен увеличения внутрибрюшного давления может быть вызван самыми разнообразными причинами – определенными условиями труда, некоторыми видами спорта, избытком веса и ожирением, заболеваниями органов дыхательной системы –хроническими бронхопневмониями, бронхитом (в том числе, бронхитом курильщика) ларингитом, ателектазом, астмой. Перечисление причин свидетельствует, что блокирование существенного звена патогенеза генитального пролапса здесь не требует специализированного гинекологического лечения – достаточно изменить образ жизни, вес тела, привести в порядок органы дыхательной системы или просто бросить курить. Однако, чаще, безоперационное лечение требуют комплексного подхода, учитывающего все составляющие патогенетического процесса развития заболевания и фоновые факторы, способствующие его прогрессированию. В этом аспекте важными являются методы, направленные на укрепление и восстановления самой системы соединительной ткани, на локальное укрепление мышечно-фасциального аппарата тазового дна и профилактику застойных, васкулогенных и дистрофических изменений органов малого таза и нижних конечностей, а также методы, направленные на улучшение и восстановление обменных процессов в области малого таза.

К указанным методам относятся:

1. Питание с доминированием овощей и фруктов над мясными блюдами в соотношении «3:1» с уменьшением животных белков, жиров и рафинированных углеводов. Рекомендуется ограничение соли и исключение острых блюд, приправ и копченостей. Для профилактики запоров желательно увеличить в рационе количество продуктов, богатых клетчаткой. Рекомендуются продукты с высоким содержанием рутина и биофлавоноидов к которым относятся листовой салат, зелень, цитрусовые. Очень важно употреблять продукты, богатые мукополисахаридами (последние вместе с коллагеном и эластином формируют основное вещество или матрикс соединительной ткани), которые содержатся в нежирных сортах рыбы, телятине, курином и индюшином мясе, особенно приготовленных в виде студней, холодцов, заливных блюд. Мукополисахариды в большом количестве содержатся также в морепродуктах и субпродуктах птицы или животных, в киселях, фруктовых желе, мармеладе. Желательно в процессе приготовления пищи не удалять хрящи, связки, сухожилия, то есть именно те части мясных или рыбных продуктов, которые наиболее богаты мукополисахаридами. Важнейшими составляющими коллагена, формирующего структуру соединительной ткани, являются витамины С и Е. Витамин С содержится во многих фруктах, зелени, ягодах, его много в черной смородине. Витамин Е содержится в растительных маслах (исключая подсолнечное масло) – кукурузном, льняном, более всего – в оливковом. Витамин Р (рутин), называемый еще витамином С-2, из-за тесной взаимосвязи с витамином С и представляющий смесь более 150 биофлавоноидов, в большом количестве содержится в грецких орехах, зеленом чае, шиповнике, капусте, салате, помидорах, гречневой каше. Благотворно влияют на связочный аппарат проросшие зерна пшеницы и ржи, а также горох, фасоль и зеленый лук. Тонизирующее действие на тазовые венозные сосуды и профилактику тромбообразования в венных сплетениях оказывает чеснок.
2. Оздоровительные процедуры, направленные на укрепление мышечно-фасциального и связочного аппарата – физические упражнения с умеренными, дозированными нагрузками, занятия плаванием, аэробика. Из состава оздоровительных процедур необходимо исключить горячие ванны, сауны, длительное пребывание на открытом солнце. В быту желательно избегать обтягивающей одежды, чулок и носков с тугими резинками.
3. Локальное укрепление мышц тазового дна (прежде всего - m. bulbospongiosus, и обеихm. levatorani) – комплекс упражнений по Атарбекову, упражнения Кегеля, по показаниям – тренажер Кегеля. Из новейших методов необходимо упомянуть интерактивный тренинг по выработке биологической обратной связи (биофидбэк-тренинг), основанный на современных исследованиях нейробиологии, физиологии, психофизиологии и поведенческой терапии. В данном случае биофидбэк-тренинг – это не только метод, но и концептуальный подход в регуляции функций и состояний организма человека.
4. Избавление от избыточного веса. Необходимо понимать, что физиологических состояний, при которых невозможно снизить вес, практически не существует. В нашей клинике эта проблема решается комплексно в рамках трех составляющих:

- формирование правильной структуры питания;/

- исключение излишних продуктов питания;

- нормализация функций эндокринной системы и системы метаболического обмена.

5. При наличии гормонального дисбаланса обязательно проводится коррекция гормональных нарушений или заместительная гормональная терапия, включая местное применение гормональных препаратов в виде вагинального крема или вагинальных свечей.
6. При наличии хронических вирусных, а также урогенитальных инфекций, в обязательном порядке проводится курсовое лечение выявленных патогенных агентов, при необходимости – коррекция иммунной системы.
7. Важнейшей составляющей безоперационного лечения генитального пролапса является специализированное аппаратное и физиотерапевтическое лечение. Для этого в нашей клинике разработаны новые лечебные программы, составляющие комплекс физиотерапевтического и аппаратного лечения, направленный на стимуляцию и укрепление мышечного и связочного аппарата тазового дна, с одновременным форсированием метаболических процессов в соединительнотканных структурах малого таза, обеспечивающих восстановление их прочности и эластичности.

II Хирургическое (оперативное) лечение проводится в случаях, когда не показаны или исчерпаны возможности консервативной безоперационной терапии. Целью хирургического лечения, как и безоперационного, является восстановление нормальной анатомии мышечно-фасциального и связочного аппарата промежности и коррекция функциональной недостаточности смежных тазовых органов.

Ведущими показаниям для госпитализации и оперативного лечения являются:

1. Выпадение матки и влагалища III – IVстепеней
2. Прогрессирующее ухудшение качества жизни и неэффективность безоперационной терапии.
3. Прогрессирование осложнений со стороны смежных тазовых органов, прежде всего, органов мочевой системы, атаки восходящей инфекции.
4. Энтероцеле и опущение стенок влагалища III степени.

При любом выбранном способе хирургического лечения для профилактики послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений и осложнений со стороны экстрагенитальных органов, необходима и является обязательной предоперационная санация органов мочеполовой системы и тщательная оценка состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем. По показаниям проводится соответствующая предоперационная подготовка.

Независимо от метода хирургического лечения, важным также является соблюдение рекомендаций Комитета ВОЗ от 2005 г. по хирургическому лечению генитального пролапса:

• Абдоминальный и вагинальный доступы эквивалентны и имеют сравнимые отдалённые результаты.
• Сакроспинальная фиксация вагинальным доступом имеет высокую частоту рецидива опущения купола и передней стенки влагалища в сравнении с сакрокольпопексией.
• Оперативные вмешательства при чревосечении более травматичны, чем операции лапароскопическим или вагинальным доступом.

Для оперативного лечения генитального пролапса используют четыре основных хирургических доступа – вагинальный, вагинально-абдоминальный, трансабдоминальный и лапароскопический.

В настоящее время описано несколько сотен различных способов операций при генитальном пролапсе. Среди них есть способы более известные и часто применяемые, как например, передняя и задняя кольпоррафия, леваторопластика, сакрокольпопексия, сакрогистеропексия, гистерэктомия, и методы, менее известные и редко применяемые. Наиболее полной и удобной классификацией этих методов является классификация, предложенная В.И. Краснопольским, который сгруппировал все эти методы в семь основных групп:

Группа 1: Пластические операции, направленные на укрепление тазового дна.

Группа 2: Операции с применением различных модификаций укрепления и укорочения круглых связок матки и фиксации тела матки.

Группа 3: Операции по укреплению фиксирующего аппарата матки и изменению ее положения.

Группа 4: Операции с жесткой фиксацией внутренних половых органов к стенкам таза.

Группа 5: Операции с использованием аллопластических материалов для укрепления связочного аппарата матки и фасций таза.

Группа 6: Операции по созданию полной или частичной облитерации влагалища.

Группа 7: Радикальные операции, выполненные различными хирургическими доступами в комбинации с операциями из 4 и 5 групп.

В последние годы, в связи с высоким распространением заболевания и его острой социальной значимостью, поиск новых путей и методов операций продолжается. На смену операциям с пластикой собственными ткаными приходят операции с использованием различных биологических и хирургических синтетических материалов. Однако, несмотря на новые модификации методов, риск развития рецидивов пока еще остается очень высоким, достигая по данным отечественны и зарубежных авторов порядка 35 – 40% , а в группе женщин с генетически слабой соединительной тканью, с системными патологиями соединительной ткани, риск развития послеоперационных рецидивов почти в два раза выше.

Именно поэтому особую важность приобретает не только поиск новых безоперационных путей и методов лечения заболеваний, но и изменение сознания населения относительно собственного здоровья и его сбережения на долгие годы. В ряду этих проблем становится очевидной необходимость и качественного просвещения, и возвращения в повестку дня вопросов диспансеризации с ежегодными профилактическими осмотрами и самое главное – ориентация пациентов на своевременное обращение к специалисту, обращение именно в те медицинские центры, где они смогут получить полноценную консультативную и безоперационную лечебную помощь.